Приложение
к Порядку организации индивидуального отбора
при приеме либо переводе в государственные
и муниципальные образовательные организации
Чеченской Республики для получения основного
общего и среднего общего образования с углубленным
изучением отдельных учебных предметов или
для профильного обучения

                          Руководителю __________________________________
                          _______________________________________________
                          _______________________________________________
                             (наименование образовательной организации)
                          _______________________________________________
                                (инициалы, фамилия руководителя)
                          ______________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
                          заявителя (1), либо уполномоченного заявителем
                              на основании доверенности представителя)
                          проживающего (ей) по адресу ___________________
                          _______________________________________________
                          ______________________________________________,
                                  (почтовый адрес места жительства)
                          контактный телефон ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      об участии в индивидуальном отборе при приеме либо переводе
 в государственные и муниципальные образовательные организации Чеченской
 Республики для получения основного общего и среднего общего образования
          с углубленным изучением отдельных учебных предметов или
                         для профильного обучения

     1.  В  соответствии  с  частью  5  статьи  67 Федерального закона от
29.12.2012  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", статьи 17.1
Закона  Чеченской  Республики  от  30.10.2014  N  37-РЗ "Об образовании в
Чеченской Республике" прошу предоставить ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                              (дата рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                             (место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты
                              (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
           (наименование документа, удостоверяющего личность,
   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
возможность    участия  в   индивидуальном   отборе   при   приеме   либо
переводе  в  государственные  и муниципальные образовательные организации
(далее  - образовательные организации) для получения основного общего или
среднего  общего  образования  с  углубленным изучением отдельных учебных
предметов    или    для  профильного  обучения  (далее  соответственно  -
индивидуальный  отбор,  углубленное  изучение  предметов  или  профильное
обучение).
     2. Для получения (указать перечень предметов, нужное подчеркнуть):
основного общего образования в ___________ классе с углубленным изучением
предметов:
1) __________________________;
2) __________________________;
3) __________________________;
4) __________________________;
основного общего образования в _____ классе для профильного обучения:
1) __________________________;
2) __________________________;
3) __________________________;
4) __________________________;
среднего общего образования в ______ классе с углубленным изучением предметов:
1) __________________________;
2) __________________________;
3) __________________________;
4) __________________________;
среднего общего образования в ______ классе для профильного обучения:
1) __________________________;
2) __________________________;
3) __________________________;
4) __________________________.
     3.  Лица, к которым относится претендент на участие в индивидуальном
отборе (нужное отметить знаком "V"):
     лицо,  обладающее правом на зачисление в образовательные организации
в  классы  с  углубленным изучением предметов или профильным обучением на
основании    индивидуального    отбора,   осуществляемого  по  критериям,
указанным  в  пункте  29  Порядка  организации индивидуального отбора при
приеме  либо  переводе  в государственные и муниципальные образовательные
организации   Чеченской  Республики  для  получения  основного  общего  и
среднего  общего  образования  с  углубленным изучением отдельных учебных
предметов  или  для  профильного  обучения,  утверждаемого Правительством
Чеченской Республики (далее - Порядок);
     лицо,  обладающее правом на зачисление в образовательные организации
в  классы  с  углубленным изучением предметов или профильным обучением на
основании  индивидуального  отбора  без учета критериев для осуществления
индивидуального отбора, указанных в пункте 29 Порядка;
     лицо,  обладающее правом на зачисление в образовательные организации
в  классы  с  углубленным изучением предметов или профильным обучением на
основании  индивидуального  отбора,  пользующиеся преимущественным правом
приема  в  государственные  и муниципальные образовательные организации в
соответствии  с  частью  6  статьи 86 Федерального закона от 29.12.2012 N
273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
     4.  Сведения  о  родителе  (ином  законном  представителе) участника
индивидуального отбора (2):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                               (дата рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты
                               (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
            (наименование документа, удостоверяющего личность,
                 серия и номер документа, дата выдачи,
                    наименование выдавшего органа)
     5. Сведения о представителе по доверенности (3):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                             (дата рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты
                              (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
  документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование
   документа, подтверждающего полномочия представителя по доверенности,
       номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
     6.  Уведомление  о допуске или об отказе в допуске к индивидуальному
отбору (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │по почтовому адресу                                              │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│     │по адресу электронной почты                                      │
└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

     С Порядком ознакомлен (а).

     Я, _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя (иного законного
      представителя) участника индивидуального отбора либо участника
индивидуального отбора в случае приобретения им полной дееспособности до
          достижения совершеннолетия (далее - заявитель)
в лице представителя заявителя по доверенности (если заявитель действует
через представителя по доверенности): ___________________________________
________________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
                    представителя по доверенности)
руководствуясь статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О
персональных данных", выражаю   свое   согласие на обработку персональных
данных,   указанных   в   настоящем   заявлении,   а также в  документах,
представленных с настоящим заявлением.
     К заявлению прилагаются документы (копии документов) на ____ листах.

"_____" ________ 20____ года _________ __________________________________
                             (подпись)      (расшифровка подписи)

_____________________________
     (1)  Заявителем в соответствии с пунктом 18 Порядка является один из
родителей    (иных  законных  представителей)  участника  индивидуального
отбора  либо  участник  индивидуального  отбора после получения основного
общего  образования,  или  после  достижения  им  возраста  18 лет, или в
случае    приобретения    им    полной    дееспособности   до достижения
совершеннолетия.
     (2)  Заполняется  в  случаях  обращения  родителя  (иного  законного
представителя) обучающегося.
     (3) Заполняется в случаях обращения представителя по доверенности.

_________________________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________
Регистрационный номер заявления ____________________________________
Документы в количестве __________ штук на _________ листах принял:
Дата __________________
Ф.И.О. специалиста _______________ Подпись специалиста ______________